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SAÚDE COLETIVA: Coletânea. Número 1. Vol.1. Outubro/2007. ISSN 1982-1441



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9. Uso do cigarro e efeito nas mulheres

 RESUMO

A porcentagem de mulheres fumantes tem aumentado no Brasil. Se esta tendência persistir, o número de morbimortalidade entre as mulheres fumantes continuará crescendo. É possível que num futuro próximo haja mais mulheres fumantes que homens. Este estudo é uma revisão bibliográfica para se conhecer o impacto do hábito de fumar cigarros na saúde das mulheres, os padrões de consumo das mesmas e fatores que influenciam esta tendência e tratamentos e estratégias utilizadas para deixarem de fumar.

Palavras chave: Cigarro, Saúde da mulher, Fumar.



 INTRODUÇÃO

A evolução do consumo do cigarro por mulheres e homem são diferentes (CHOLLAT-TRAQUET, 1993). As mulheres somente fumavam em países desenvolvidos, antes da Segunda Guerra Mundial. Importantes trocas sociológicas como a sua incorporação no mundo do trabalho e nos movimentos de emancipação e igualdade, proporcionaram ás mulheres a introdução ao hábito de fumar cigarros (BECOÑA et al., 1987).

As conseqüências disso começam a ser desastrosa. Fumar mata a aproximadamente meio milhão de mulheres todos os anos e é a causa evitável mais importante na morte prematura das mulheres em a maioria dos países desenvolvidos (AMOS, 1997).

Em 1995 morreram na Europa 113.011 mulheres por causa do tabaco (PETO, LÓPEZ, BOREHAM e THUN, 1998)

No Brasil, os casos de câncer de pulmão e outras doenças relacionadas ao vício registrados, sugerem que as mulheres brasileiras estão fumando cada vez mais, principalmente as mais jovens. é preocupante o consumo de cigarro entre as mulheres, fundamentalmente porque há uma tendência ao aumento da prevalência(JOOSSENS, SASCO, SALVADOR, VILLALBÍ, 1999).

Atualmente, dos cerca de 30 milhões de fumantes no Brasil, 12 milhões são mulheres, de acordo com o INCA (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2004).

Se esta tendência continuar é possível que, em um próximo futuro, tenha mais mulheres fumando que homens, entre a população madura. Dados do Ministério da Saúde indicam que, de 1980 a 2000, triplicaram os casos de câncer de pulmão entre as mulheres (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
De cada dez mulheres que sofrem infarto antes dos 50 anos, nove são fumantes.

A proporção maior de fumantes está entre as mais jovens. Pesquisas também indicam que filhos de fumantes têm uma maior tendência a copiar o hábito dos pais. E o Instituto Nacional do Câncer afirma que 90% dos fumantes ficam dependentes da nicotina entre os cinco e os 19 anos de idade.

As estatísticas não são motivo de piada. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, o câncer de pulmão já está ultrapassando o câncer de mama como a principal forma da doença entre as mulheres. Os casos de câncer de colo do útero também são mais elevados nas fumantes do que nas não-fumantes. Se as coisas não mudarem no Brasil, é fácil de prever que o comportamento de fumar entre mulheres jovens culminará em um aumento da morbimortalidade da mulher, em conseqüência das doenças relacionadas com o tabaco.

O objetivo deste estudo é apresentar uma revisão, com o propósito de dar coesão a literatura espalhada sobre a temática e, conhecer as lagunas de aspectos mais definidores da relação entre a mulher e o tabaco. Também pretende-se apresentar estratégias efetivas do ponto de vista clínico, para parar de fumar. Uma investigação on-line da literatura foi feita nos bancos de dados do Medline e o Psyclit disponível entre 1974 a 1999. Foram incluídos os cigarros, smoking, nicotina, tabaco, mulher, sexo e gênero. Esta investigação selecionou 60 artigos nos aspectos tentados nesta revisão. Também, foi pedida informação aos autores de outros artigos.



DOENÇAS DA MULHER RELACIONADAS COM O CONSUMO DE
TABACO

Durante muito tempo, as doenças relacionadas com o consumo de tabaco foram consideradas como associadas aos homens, como se as mulheres fossem imunes aos efeitos deste. Embora este argumento prevaleceu nos países industrializados, basicamente durante as décadas de cinqüenta e início dos anos sessenta (JOSSENS, SASCO, SALVADOR, VILLALBÍ JR, 1999).

Porém, o tabaco tem efeitos muito nocivos na saúde das mulheres. Se o consumo de tabaco continua a aumentado nas mulheres, as taxas de mortalidade e morbidade associaram ao tabaco eles serão tão significantes quanto nos homens ou mais (WHO, 1996). Por exemplo, um incremento foi observado na incidência ao longo do tempo mais marcado na doença crônica obstrutiva pulmonar nos Estados Unidos (EPOC) nas mulheres que nos homens (YHUN, HEALT, 1950). As taxas de câncer do pulmão estão aumentando nas mulheres, na maioria dos países do mundo (THUN e HEATH, 1997). Também foi observado nos fumantes um incremento de câncer de bexiga, pélvis renal e rim, e câncer de pâncreas (SASCO, 1991).

O tabagismo também é um fator de risco para o câncer de cérvix (BARTECHI,MACKENZIE e SHRIER, 1994), embora alguns autores atribuam esta relação a fatores de estresse e não ao tabaco (DOLL, 1996). Outro estudo mostra um risco maior de câncer para mães fumantes que amamentam, especialmente se o começo do consumo de tabaco for cedo e a história de consumo há mais de 30 anos (BENICKE, CONRAD, SABROE, TOFT, 1995).

O consumo de cigarro pelas mulheres é relacionado ao aparecimento precoce da menopausa e associado com a osteoporose. As mulheres que fumam e, que estão usando anticoncepcionais orais, apresentam um risco maior de sofrer doenças cardiovasculares. A mulher fumante provavelmente apresenta uma menopausa precoce, relacionada com o efeito tóxico da fumaça do cigarro nos folículos ovarianos ou pela própria interação com a liberação de hormônios (GONZÁLES e ROMERO, 1998). Embora não seja exclusivo das mulheres o consumo de tabaco também é associado ao aparecimento prematuro de rugas faciais, deterioração do aspecto geral da pele, e o amarelado dos dentes (GONZÁLES e ROMERO, 1998).

O consumo de tabaco interfere na fertilidade. São aumentados os riscos de infertilidade total e 16-17 de gravidez ectópica (STERGACHIS, SHOLES, DARLING JE et al, 1991; USDHHS, 1990). Uma vez inicie a gravidez, o tabaco é associado com uma incidência maior de placenta prévia, hemorragias, rompimento de membranas, abortos prematuros, e baixo peso ao nascer e morte perinatal (USDHHS, 1990; SHERMAN, 1991). O risco de aborto espontâneo é de 10-20% superior em mulheres fumantes e a proporção de partos prematuros atribuíveis para o tabaco é de 10-20%. As crianças das fumantes pesam aproximadamente entre 150 e 250 gramas menos que filhos daS não fumantes. A redução no peso do recém nascido é proporcional ao número de cigarros que a mãe fuma e estes bebês têm um perímetro craniano e do tórax menores (USDHHS, 1990).

O peso ao nascer é um do preditores de morbilidade principal no bebê (FLOYD, GIOVINO, MULLEN e SULLIVAN, 1993). O retardo no crescimento fetal parece que pode ser causado pelos gases emitidos pelo cigarro, como o monóxido de carbono que podem causar hipoxia e diminuir a liberação de alimento vital para o organismo (USDHHS, 1990).

Fumar durante a amamentação possibilita que as crianças desenvolvam deficiências orgânicas pulmonares, inclusive bronquites, pneumonia, asma, como também infecções da meia audição e a síndrome infantil de morte súbita (USDHHS, 1990; AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1996). Nas mulheres gestantes que fumam há um incremento do risco de neonatal de morte de até 35% (CRUZ, PERRIN e HACKMN, 1996). As descobertas são contraditórias no caso da associação entre fumar durante a gravidez e o aparecimento de malformações congênitas, ou entre o atraso no crescimento físico e intelectual ou ainda entre certos problemas de comportamento que o menino pode experimentar durante o seu desenvolvimento.



 RAZÕES DAS MULHERES PARA CONTINUAREM A FUMAR

Embora muitas mulheres não se considerem viciadas, os cigarros produzem efeitos físicos, psicológicos e sociais que fazem com que elas continuem a fumar.

A ausência do conhecimento sobre os perigos de fumar para a saúde, embora não seja uma razão fundamental, pode contribuir para a continuidade do vício em algumas mulheres (MERMELSTEIN e BORRELLI, 1995). As mulheres,assim como os homens, fumam em parte devido às propriedades viciadoras da nicotina.

Em 1988, num relatório Geral sobre cirurgias nos Estados Unidos (USDHHS, 1988), foi constatado que o hábito de fumar (o consumo compulsivo), causa tanta dependência física quanto outras substâncias psicoativas, isso é, a nicotina produz efeitos que o fumante pode considerar benéfico. Ela intensifica os sentimentos de bem-estar, produz ativação ou relaxamento, e ajuda o usuário a manter a atenção. Controla o peso, reduzindo o apetite e a ansiedade (BENOWITZ, 1988).

As mulheres também podem fumar como uma fonte de prazer e conforto e para facilitar a interação social e (HUSTON, 1995; BROSKY, 1995). há outras razões que podem os impelir a continuidade do fumo pelas mulheres, como ter uma sensação de autonomia, ou passar uma imagem de si como: mais indiferente, difícil, desafiante ou sexy (BROSKY, 1995). É mais provável que as mulheres fumem se os seus apoios sociais significantes também o fizerem (CNATTINGIUS, LINDMARK e METRIK, 1992).

Benefícios, como a mudança no estado de espírito e o controle do peso, são especialmente mais bem vistos pelas mulheres. Há evidências que demonstram que muitas mulheres não tentam parar para fumar temendo aumento de peso. Numerosos estudos demonstram que a manutenção do baixo do peso é uma motivação significante para continuar fumando (POMERLEAU, EHRLIH, TATE, MARKS, FLESSALAND e POMERLEAU, 1993). Um estudo em mulheres adolescentes de Londres e Ottawa concluiu que a ansiedade relacionou o controle do peso, o medo de se sentir muito gorda e o medo perder o controle sobre a ingestão de comida, como fatores que condicionam de um modo importante a manutenção do consumo de cigarro entre os adolescentes, inclusive que estes acreditam que o tabaco os ajudará em seu objetivo de controle e perda de peso CRISP, STAVRAKAKI, HALEK, WILLIAMS, SEGWICK e KIOSSIS, 1998). Surpreendentemente, em nossos meios, as mulheres que param de fumar ganham uma média de 1.6 quilos em 3 anos aproximadamente BECOÑA e VÁZQUEZ, 1998). Observou-se também uma relação clara entre uso do cigarro e a depressão (GLASSMAN, 1993; VÁZQUEZ e BECOÑA, 1998). A efetividade das intervenções para parar para fumar neste subgrupo de fumantes é menor, especialmente entre o mulheres (GLASSMAN, COVEY, 1996).



 FATORES QUE IMPEDEM O ABANDONO DOS CIGARROS NAS MULHERES

Há três fatores fundamentais que podem ser um obstáculo quando o fumante abandona o cigarro (SOLOMON, FLYNN, 1993): 1) confrontação do afeto negativo; 2) obter apoio social: e, 3) controlar o peso corporal. O estresse e / ou o afeto negativo causa mais recaídas nas mulheres que no homens (USDHHS , 1990). As mulheres enfrentam o estresse de um modo mais passivo através do trabalho e dos problemas matrimoniais, etc.

Parece que o enfrentamento do estresse através do cigarro, torna este um substituto que apenas atenua o problema, não resolvendo definitivamente.

O comportamento de fumar é uma ferramenta que permite o fumante confrontar a situação de dificuldade, bem como, a nível emocional alivia seu estado, sem ter que modificar diretamente o estressante da situação. Como o apoio social, é muito importante para que as mulheres modifiquem seus estilos de vida, este deveria ser um componente básico nos programas anti-fumo dirigido às mulheres. Na realidade, as mulheres obtêm mais baixas porcentagens de efetividade em intervenções para parar de fumar com farmacoterapia e em tratamentos educacionais, que em intervenções de comportamento ou de psicoterapia (USDHHS, 1980; LANDO e GRITZ, 1996).

O apoio social em forma terapias de grupo para parar de fumar e o apoio posterior de outras pessoas importantes emocionalmente (companheiro, filhos, amigos) ajudam as mulheres a manterem a abstinência de uma maneira mais satisfatória.

Ultimamente, o peso tem se mostrado um fator fundamental para que a mulher abandone o hábito de fumar. O medo de ganhar peso e o que acontece depois de pararem de fumar em alguns casos é uma pergunta que preocupa as mulheres fumantes. A maioria destas não querem ganhar peso (POMERLEAU, KURTH, 1997). Na realidade, é mais provável que as mulheres abandonem, mais que os homens, os tratamentos para parar de fumar por esta razão (MIZES, SLOAN, SEGRAVES, SPRINT, PINGITORE e KRITELLER, 1998).

Tanto os homens como as mulheres têm razões múltiplas para interromperem o hábito de fumar. Dentre eles: a preocupação sobre a saúde, pressão social, demonstrar autocontrole e questões econômicas (CURRY, GROTHAUS e McBRIDE, 1997; GRITZ, THOMPSON, EMMONS, OCKENE, MCLERRAN, NIELSEN, 1998). Porém, a alta capacidade viciadora do tabaco representa um obstáculo sério para convencer muitas mulheres que fumam poucos cigarros, mesmo que esses representem um risco para sua saúde. As estratégias de tratamento para parar de fumar multiplicaram-se nos últimos 15 anos, em parte pela introdução de novos agentes farmacológicos (HATSUKAMI e MOONEY, 1999).

Alguns tratamentos estudam, que uma combinação de intervenções como a psicoterapia comportamental e uso de substituto de nicotina obteveram porcentagens maiores de efetividade para o homens (BJORSON et al., 1995; KILLEN et al., 1990). Por exemplo, Hatsukami et al(1995) acharam que um chiclete de 4 mg produzia semelhante efetividade em homens e em mulheres, quanto aos sintomas da abstinência dos cigarros. Killen et al (1990) acharam que 2 mg de nicotina reduziram o desejo de nicotina em homens de um modo mais efetivo que nas mulheres.

Possivelmente algumas variáveis poderiam explicar as diferenças nas porcentagens de abstinência entre sexos que estavam em alguns estudos. Entre os mediadores potenciais no diferencial estão, variáveis demográficas e histórico de fumar (BJORSON et al., 1995; JARVIS, 1994; KING, TAYLOR e HASKELL, 1990).



 TRATAMENTOS PARA PARAR DE FUMAR PARA AS MULHERES GRÁVIDAS

Vários estudos levados a cabo na América do Norte, Europa e Austrália (CLARK e MACLAINE, 1992; RUIZ e NERÍN, 1996) mostraram que as porcentagens de fumar em algum período durante a gravidez oscilam entre 20% e 40%. mais que 16% do que nas gestantes que fumam na segunda metade da gravidez e, aproximadamente a metade delas fumam mais de que 10 cigarros diários (STEWART e STREINER, 1995).

É preciso enfatizar que, mesmo que a mulher pare de fumar durante a gravidez, os riscos de desenvolver alguma patologia são idênticos aos das mulheres que continuam fumando nesse período. Quanto aos perigos para o bebê, é calculado que se todas as mulheres deixam de fumar durante a gravidez o número de mortes fetais e de lactentes diminuiria em aproximadamente 10%. Não há dúvidas quanto aos altos custos derivados dos cuidados para os bebês das mães fumantes. Uma análise de custos levada a cabo nos Estados Unidos mostrou que estes, em 1993 oscilou entre 135 e 167 milhões de dólares, com filhos de mães fumantes (ADAMS e MELVIN, 1998).

Infelizmente, embora a maioria das mulheres grávidas sabe os riscos de fumar para seus bebês, estas não demonstram a intenção de parar de fumar durante a gravidez (HTCHISON, STEVENS e COLLIN, 1996). Estudos demonstram que entre 20-40% das mulheres pararam de fumar durante o tempo da gestação (MAS, ESCRIBA e COLOMER, 1996). A maioria delas por iniciativa própria, independentemente de conselho médico ou outro tipo de intervenção.

A maioria das intervenções dirigidas às mulheres grávidas são efetivas, embora alguns dos estudos que as avaliaram possuam lacunas metodológicas de validação - representatividade da amostra, tamanho da amostra, ausência de bioquímica (WINDSOR, BOYD e ORLEANS, 1998). O conselho médico é uma estratégia promissora, embora os resultados obtidos nem sempre tenham se mostrado efetivos (SECKER-WALKER, SOLONSON, FLEYNN, SKELLY e MEAD, 1998), ficando ao redor dos 10-14% (VALBF e SCHIOLDBORG, 1994). As terapias comportamentais demonstraram serem mais efetivas nesta população38, reduzindo a sintomatologia de abstinência em 71% dos casos (GRITZ, KRUSTELLER e BURNS, 1993).

A efetividade das intervenções nesta população está relacionada com o uso de métodos mais intensivos, combinando diversas estratégias (MULLEN, RAMÍREZ e GROFF, 1994).
Quando os bebês nascem, muitas mulheres eles perdem a motivação para continuar abstinente, porque na maioria dos casos, a razão fundamental para terem parado de fumar foi preservar a saúde do mesmo. Os dados disponíveis confirmam que a recaída é muito alta nas fumantes, nestes casos. Por exemplo, McBride e Pirie (1990) acharam que 65% das mulheres que pararam para fumar durante a gravidez tinham recaído aos 6 meses. Entre os preditores de recaída pós-parto são incluídos: o companheiro fumante, o baixo apoio social e um nível menor de convicção da mãe nos efeitos prejudiciais de fumar ocasionados ao feto (McBRIDE, PIRIE e CURRY, 1992).

Uma estratégia promissora para evitar a recaída são sessões de apoio. Em um estudo levado a cabo em Estocolmo, era possível reduzir a porcentagem de recaída, em 8 meses depois do parto, em 20% das mulheres (HAGLUND, 1998). A sessão de apoio aconteceu nas primeiras quatro semanas depois do parto. O objetivo desta intervenção era explorar as razões pessoais da mulher que as ajudasse a ficar sem fumar depois do nascimento da criança.



 OUTRAS PATOLOGIAS QUE ACOMETEM MULHERES FUMANTES

A patologia mais comum que acomete mulheres fumantes é a depressão. Qualquer histórico de depressão maior, representa um desafio para muitas mulheres quando estas tentam parar de fumar. A depressão pode influenciar as mulheres que desejam parar de fumar para várias razões: 1) a depressão é duas vezes mais comum entre as mulheres que nos homens; 2) há uma associação entre fracasso ao parar para fumar e história de mais depressão e afeto negativo; 3) parar para fumar é mais difícil em certas fases do ciclo reprodutivo; 4) certo subgrupos de mulheres apresentam um risco alto de ter depressão (BORRELLI, BOCK, KING PINTO e MARCUS, 1996). A terapia farmacológica ou psicológica, combinadas, apresentam bons resultados (VÁSQUEZ e BECOÑA, 1998). Também é mais provável que as mulheres que fumam tenham mais ansiedade81 e comportamento bulímico que os homens fumantes (WELCH e FAIRBURN, 1998).

Parece provável que muitas mulheres que fumam, o fazem para administrar o déficits afetivo e de conduta (POMERLEAU, 1996). Essas patologias podem reaparecer ou serem exacerbadas ao parar para fumar. Em vez de serem efeitos transitórios que duram de dois ou três dias, desaparecendo logo depois, eles podem persistir e acabar incomodando ainda mais. A pessoa pode sentir tão aborrecido com a sintomatologia que termina cedendo e recai.




 CONCLUSÕES

Em síntese, há evidência que existem diferenças entre fatores fisiológicos, psicológicos e de comportamento entre os relativamente ao gênero85, só não está claro se estas diferenças influenciarem na capacidade para parar fumar ou permanecer abstinente. Os dados dos primeiros estudos apontaram que as mulheres fumantes alcançaram piores ao tentarem interromper o vício de fumar. Mais recentes dados sugerem que as mulheres obtenham as mesmas porcentagens de efetividade que os homens36, (USDHHS, 1996; POMERLEAU, 1996; BECOÑA e VÁSQUEZ, 1998). Há poucos estudos que investigaram programas específicos adaptados só para mulheres. Embora a investigação sugere que as mulheres alcançam os mesmos benefícios que os homens nas intervenções para pararem de fumar, as mulheres podem ter que confrontar tipos de obstáculos diferentes dos homens para pararem de fumar. Isto inclui, fundamentalmente, a depressão, o apoio social e o medo de ganhar peso (BECOÑA e VÁSQUEZ, 1998).

Embora não pareça haver diferenças nas porcentagens de efetividade que homens e mulheres obtêm nos programas para parar de fumar, é mais provável que estes abandonem o cigarro após uma intervenção que sem esta (GRITZ, THOMPSON, EMMONS, OCKENE, MCLERRAN, NIELSEN, 1998). As necessidades das mulheres e a resposta para o tratamento com substitutos de nicotina se mostraram diferentes entre homens e mulheres (POMERLEAU, 1996).

O uso de substitutos da nicotina durante a gravidez é discutível (BENOWITZ, 1991). É recomendado que as mulheres grávidas usem métodos não farmacológicos como primeira opção de tratamento pararem de fumar e a terapia de substituto com nicotina como segundo a primeira não for eficaz (FIORE, JORENBY, BAKER, KENFORD, 1992). A nicotina poderia repercutir negativamente no desenvolvimento do sistema nervoso central do bebê. Porém, o nível de nicotina para a qual o feto pode ser exposto é muito mais baixo se chicletes ou remendos de nicotina forem usados. A terapia de substituto de nicotina deveria ser levada em consideração durante a gravidez, em resumo o que a literatura tem observado é que as mulheres grávidas não puderam parar para fumar por causa dos sintomas da síndrome de abstinência (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996).

O conselho para parar para fumar é uma intervenção que produz efeitos benéficos e é uma intervenção com um custo-efetividade mais favorável (COMAS, SUÁREZ, LÓPEZ, CUETO, 1998). A Terapia breve tem se mostrado benéfica (USDHHS, 1996).

Parece, então que os profissionais de saúde possuem um papel importante no encorajamento das mulheres a pararem de fumar, uma vez que diversas estratégias intervencionistas tem apresentado resultados favoráveis. A acessibilidade das mulheres a estas estratégias, junto com a atitude dos profissionais de saúde, são fundamentais, na melhoria dos índices de diminuição do tabagismo em mulheres. A história de fumar nos homens é condenada por ser um dos motivadores para as mulheres. Como Pomerleau (1996) indica, o desafio agora é determinar de que forma intensificar as intervenções, de modo que sejam o mais efetivas possível, atendendo as diferenças individuais.




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Sobre as autoras:

1. Paula Maria de Macedo é Médica do Programa Saúde da Família em Nova Olinda-CE.(paula_macedo1@hotmail.com).

2. Maria Leomar Macedo é Médica, Professora da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte e Mestranda em Ciências da Educação.(paula_macedo1@hotmail.com);

3. Bárbara Maria de Macedo é Acadêmica de Medicina (babymacedo@hotmail.com).

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