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6. Coeficiente de natimortalidade no Hospital Municipal São Lucas de Juazeiro do Norte - CE, nos anos de 2005 e 2006.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi analisar a situação da natimortalidade no Hospital Municipal São Lucas em Juazeiro do Norte – CE. Os dados corresponderam ao período de 1º de janeiro a 31 de dezembro dos anos de 2005 e 2006. O estudo abrangeu os natimortos com idade gestacional a partir de 22 semanas e peso fetal igual ou superior a 500g, utilizando como fonte de coleta de dados declarações de óbito, prontuários dos natimortos e das parturientes, livros de registro do berçário e maternidade. As variáveis analisadas incluíram: idade materna, ocupação, grau de instrução, procedência, tipo de parto, tipo de gravidez e número de gestações, sexo, peso ao nascer e idade gestacional. Nos anos de 2005 e 2006 o coeficiente de natimortalidade foi de 12 e de 17 por mil nascimentos. Os dados observados refletem lacunas a serem preenchidas no sistema de saúde local, desde a assistência primária no pré-natal até o serviço de resolução terciária. Faz-se necessária uma maior sensibilização dos gestores e dos profissionais de saúde, na tentativa de melhorar a qualidade do atendimento à gestante, com o intuito de reduzir o número de natimortos.
Palavras-chave: Natimorto. Óbito fetal. Assistência pré-natal.
INTRODUÇÃO
A assistência materno-fetal visa promover a segurança da saúde da mãe e do feto, desde o período pré-concepcional, os nove meses de gestação, o parto e o período pós-parto (GAIO, 2006), assegurando que o momento do nascimento seja celebrado com alegria, e não como um motivo para angústia e sofrimento, pois deste acontecimento origina-se uma família (CASANOVA, 1995).
O acompanhamento pré-natal é importante na detecção e intervenção precoce dos riscos maternos e fetais, assim como a assistência ao parto é importante para evitar complicações tanto para o feto como para mãe (VIDAL et al, 2004). Segundo Victora (2001), 13,2% das mães brasileiras não foram submetidas a nenhuma consulta pré-natal, variando entre 4,9% no Sul e 25,2% no Nordeste. Atualmente, a qualidade da atenção pré-natal e da assistência ao trabalho de parto tem sido questionada, uma vez que estudos mostram um predomínio das afecções passíveis de prevenção ou controle, tais como as síndromes hipertensivas e o elevado índice de perdas fetais associadas a tocotraumatismo ou anóxia fetal intraparto (NOGUEIRA, 1994 apud VARDANEGA et al, 2002).
As desigualdades sócio-econômicas têm sido implicadas como causa de mortalidade infantil precoce (ANDRADE et al, 2004), evidenciando a necessidade de intervenção em ações de atenção à saúde, serviços de educação e assistência social, já que a escolaridade materna, intervalo interpartal, renda familiar e local de moradia são condições que estão relacionadas ao acesso e utilização dos serviços de saúde (VIDAL et al, 2004).
A mortalidade infantil tem sido analisada no decorrer de séculos, no entanto o coeficiente de mortalidade infantil apenas obteve reconhecimento sendo aceito em 1880, quando a mortalidade infantil já se mostrava intrinsecamente ligada ao crime e à pobreza. Foi no século XX, que recebeu maior atenção dos profissionais de saúde e políticos, que tinham como objetivo melhorar a qualidade de vida da população (BROSCO, 1999 apud OLIVEIRA, 2003).
O Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) é uma medida que reflete as condições de vida da população, associando o nível de vida, por exemplo, a alimentação, moradia e acesso ao conhecimento médico, como determinantes de sobrevivência no primeiro ano de vida (SOUZA, 1993 apud SILVA et al, 2006), podendo ser obtido dividindo-se o número de óbitos de menores de um ano, pelo total de nascidos vivos, no mesmo período e local, multiplicado por 1000 (RIPSA, 2002 apud FRIAS et al, 2005).
A redução da taxa de mortalidade infantil tem sido considerada uma tendência mundial, porém, na América Latina, as causas ligadas à gestação e ao parto contribuíram com somente 6% para a redução total dos óbitos infantis, passando a ocupar o primeiro lugar entre as causas de morte de crianças com menos de 1 ano de vida (LAURENTI, 1994 apud DE LORENZI et al, 2001).
Comparando o Brasil com outros países latino-americanos, o nosso país apresenta um índice de CMI de 42 por mil nascidos vivos, sendo superior ao Chile, Uruguai, Venezuela e Argentina (OMS, 1999 apud OLIVEIRA, 2003).
No Brasil, o coeficiente estimado de mortalidade infantil sofreu decréscimo de 85,6 por 1000 nascidos vivos no ano de 1980 para 28,6 por 1000 em 2001. Segundo dados do Registro Civil, ocorreu uma diminuição do número de óbitos infantis, de 128.745 mortes por ano em 1985-1987 para 75.990 em 1995-1997, totalizando uma redução de 41% (VICTORA, 2003).
Em nosso país, a mortalidade infantil vem apresentando um notável decréscimo a partir da segunda metade da década de 80 atribuído, principalmente, à redução da parcela dos óbitos ocorridos no período pós-neonatal (28 dias e mais), que apresenta maior vulnerabilidade às medidas preventivas como o saneamento básico e imunizações (BECKER, 1991 apud SCHRAMM, 2000).
No entanto, o componente neonatal tem apresentado uma redução mais lenta, por necessitar de intervenções mais complexas, e de investimentos em serviços hospitalares, além da adequada assistência pré-natal e ao parto (ARAÚJO, 2000 apud VIDAL et al, 2003).
Nos anos 90, o Brasil passou a ter como
principal componente da mortalidade no primeiro ano de vida os óbitos neonatais, devido às intervenções globais que favoreceram o declínio da mortalidade infantil pós-neonatal e da maior complexidade dos fatores biológicos, socioeconômicos e assistenciais determinantes da mortalidade nos primeiros dias de vida (LEAL, 1996 apud MARTINS, 2004).
O Brasil ocupa a 85ª posição entre 192 países segundo o nível de mortalidade de menores de cinco anos, porém esses dados não são compatíveis com o potencial econômico da nossa pátria (UNICEF, 1999 apud VICTORA, 2001).
No Nordeste, o coeficiente de mortalidade infantil nos anos de 1995-1997 foi 3 vezes maior que no Sul e Suldeste. A estimativa foi de 129.35 para todo o território nacional sendo que 12.344 óbitos por ano ocorreram no Norte do país; 68.171 na região Nordeste; 33.255 no Suldeste; 10.497 no Sul; 5.992 no centro-oeste (VICTORA, 2003).
Segundo o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, este estado apresentou no ano de 2002, um índice de óbitos em menores de um ano correspondente a 25.12 para cada 1.000 crianças nascidas vivas dos quais 55% foram óbitos ocorridos no período neonatal (AGUIAR et al, 2005).
Foram realizados estudos prospectivos de base
populacional na capital do Ceará, a cidade de Fortaleza, tendo esta região como a mais miserável do Brasil e a cidade de Caxias do Sul como a que possuía maior riqueza. O resultado deste estudo demonstrou que a mortalidade neonatal ocorrida nos primeiros 7 dias de vida em Caxias do Sul, corresponde a metade da encontrada em Fortaleza. Assim como, uma criança que apresente um peso inferior a 2.500g tem uma chance 2,5 vezes maior de morrer em Fortaleza do que em Caxias do Sul (LEITE, 1997 apud BENEVIDES, 2003).
Em Juazeiro do Norte, município do estado do Ceará, foi realizado um estudo a respeito da mortalidade neonatal precoce no Hospital Municipal São Lucas, no período de janeiro a dezembro de 2000. Neste ano nasceram 4.196 crianças nesta instituição, das quais 45 morreram nos primeiros 7 dias de vida, perfazendo uma mortalidade de 9,2 por 1000 nascidos vivos (FERREIRA, 2001).
Ainda no Hospital Municipal São Lucas, foi realizado um estudo transversal e descritivo que abrangeu o período de 1º de Janeiro a 31 de dezembro de 2000, sobre o coeficiente de natimortalidade. A pesquisa incluiu todos os natimortos com peso igual ou superior a 500g e idade gestacional a partir de 22 semanas, sendo que naquele ano, obteve-se um total de 72 natimortos, perfazendo um coeficiente de natimortalidade de 17 por 1000 nascimentos (TELLES, 2002).
A diminuição das taxas de mortalidade perinatal observada nos países desenvolvidos a partir da década de 50, deveu-se principalmente à diminuição do seu componente neonatal precoce e não dos óbitos fetais. A morte fetal a despeito das conquistas observadas nos campos da Obstetrícia pela melhoria da assistência pré-natal, e da Neonatologia, esta última principalmente através da criação dos centros de terapia intensiva neonatal, não é entidade rara, acometendo ainda de 0,6 a 1,2% das gestantes na segunda metade da gestação (VARDANEGA et al, 2002).
Os óbitos fetais ocorridos antes do início do trabalho de parto constituem mais da metade das mortes perinatais, sendo a hipotrofia fetal, o principal fator de risco. Dentre as causas, a péssima qualidade da assistência pré-natal e a origem das gestantes, destacando-se as oriundas da África negra, apresentam significativa relevância (GOFFINET, 1996 apud RESENDE, 2002).
O período neonatal inicia-se no momento do nascimento e termina após 28 dias do mesmo. As mortes neonatais podem ser subdivididas em precoces e tardias, sendo que as precoces ocorrem nos primeiros 7 dias de vida, e as tardias, após o 7º dia, porém antes de 28 dias completos de vida (LEONE, 2002).
Os principais fatores que contribuem para a morte neonatal são agrupados nas seguintes categorias: características biológicas do feto e condições relacionadas à gestante, como sua situação financeira, e a característica do serviço de saúde que a mesma tem acesso (ALMEIDA, 1994 apud BENEVIDES, 2003).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza como nova definição de natimortalidade a publicação da 10a Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID 10), no ano de 1993, na qual conceitua o natimorto como todo feto com idade gestacional igual ou superior a 22 semanas e/ou peso maior ou igual a 500 gramas, cujo óbito ocorreu antes da separação completa do corpo materno e que, ao nascer, não tenha apresentado quaisquer das seguintes manifestações compatíveis com a vida: batimentos cardíacos, pulsação de cordão umbilical ou movimento de músculos voluntários (VARDANEGA et al, 2002).
O abortamento é definido como a expulsão do produto concepcional antes de sua vitalidade, com a interrupção da gestação antes de 22 semanas completas, e o concepto pesando menos de 500 gramas (SANTOS, 1998).
A natimortalidade é considerada um problema de saúde pública, no entanto tem sido pouco valorizada pelos gestores, principalmente quanto à sua epidemiologia e são poucos os estudos exclusivamente a respeito da mortalidade fetal, a maioria deles aborda o tema natimortalidade conjuntamente com a mortalidade perinatal e infantil (AQUINO, 1997 apud DE LORENZI, 2001).
Jackson (1999 apud FONSECA, 2004) refere-se a mortalidade perinatal como aquela que inclui óbitos fetais e neonatais precoces e que “é um indicador de saúde materno-infantil, que reflete tanto as condições de saúde reprodutiva, por sua vez ligadas a fatores sócio-econômicos, quanto à qualidade da assistência perinatal, pré-natal, parto e neonatal”.
A diminuição das taxas de óbitos ocorridos no período perinatal e da natimortalidade é dependente de variáveis como a alta paridade, intervalo interpartal, prematuridade, duração da gestação, peso ao nascer, partos múltiplos, nível sócio-econômico, escolaridade materna, local do parto, assistência pré-natal, condições de saúde da mulher e de acesso à cuidados médicos (GOFFI e MONETTI, 1986 apud TELLES, 2002).
A Medicina Perinatal formada da integração da Obstetrícia com a Neonatologia tem como principal objetivo assistir a gestante, o feto e o recém-nascido, proporcionando meios para o crescimento adequado de um novo ser humano. São exemplos, o tratamento antenatal de infecções congênitas, o tratamento de gestantes portadoras de HIV, evitando a transmissão vertical, tratamento da grávida contra estreptococos beta-hemolítico, prevenindo a sepse neonatal, o diagnóstico e tratamento pré-natal de malformações congênitas, administração antenatal de corticosteróides para acelerar a maturação fetal, seja ela pulmonar, neurológica ou intestinal, evitando a síndrome do desconforto respiratório do recém nascido, a hemorragia intracraniana ou a enterocolite necrosante, respectivamente, tratamento de arritmias do concepto, através de medicação materna, tratamento “in útero” das doenças fetais (SEGRE, 2003).
No Brasil, as complicações que acontecem durante a gestação e parto são as que constituem as principais causas de óbitos entre os neonatos, sendo responsáveis por, aproximadamente, 80% das mortes neonatais e 50% da mortalidade infantil (DATASUS, 2003 apud MONTEIRO, 2004).
As malformações congênitas constituem a segunda causa de mortalidade infantil em nosso país, determinando 11,2% destas mortes, estando associadas as mortes fetais e durante o primeiro mês de vida (VICTORA, 2001 apud AMORIM et al, 2006). Nos países desenvolvidos predominam a prematuridade extrema e a malformação congênita como causas de mortalidade fetal. (FINAN, 1999 apud LANSKY et al, 2006).
O peso ao nascer tem sido considerado como um dos principais indicadores da qualidade de vida intra-uterina e de prognóstico de vida do feto, uma vez que é importante para a investigação dos casos de natimortalidade ocorridos após a internação hospitalar, já que estes servem de parâmetro para avaliação da qualidade da assistência hospitalar (TANAKA, 1986 apud DE LORENZI et al, 2001).
Define-se recém-nascido de muito baixo peso aquele que ao nascimento apresenta um peso inferior a 1.500g. Este grupo sofre grande influência dos riscos perinatais, dos quais são citados: ameaça de parto prematuro, baixa condição socioeconômica, moradia e higiene inadequadas, alterações nutricionais e dificuldade de acesso a assistência médica de qualidade (SCANLON, 1999 apud OLIVEIRA, 2003).
O grande número de natimortos antepartum
apresentando peso igual ou superior a 2.500g indica dificuldades na identificação do risco a que está submetida a gestante ao se aproximar o momento do parto. Estas dificuldades podem estar relacionadas com o fenômeno denominado “alta do pré-natal”, fato que leva a mulher grávida a iniciar uma verdadeira caminhada em busca de algum Hospital Maternidade que possa assistí-la durante o parto (TANAKA, 1995 apud LEITE, 1996).
Nos países desenvolvidos, a mortalidade no primeiro dia de vida resume-se em sua quase totalidade em crianças de peso insuficiente, nascidas antes do tempo e a anomalias congênitas letais. No que diz respeito à mortalidade do 2.° ao 6.° dia, esta deve-se à insuficiência ponderal do recém-nascido, às complicações respiratórias dela decorrentes e às infecções (LAURENTI, 1975).
Os recém-nascidos com crescimento intra-uterino retardado apresentam morbidade perinatal cinco vezes maior que os recém-nascidos adequados para idade gestacional, devido a uma maior ocorrência de hipóxia, aspiração de mecônio, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hipotermia, hemorragia pulmonar e prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor (LEONE, 2002).
Em nosso país, as principais causas de mortes no período perinatal são as doenças passíveis de prevenção através de uma adequada atenção pré-natal e assistência ao parto, das quais se destacam: os tocotraumatismos, patologias maternas (síndromes hipertensivas, diabetes gestacional, infecções congênitas e etc.) e, por fim, a asfixia perinatal (NOGUEIRA, 1994 apud DE LORENZI et al, 2001).
No Brasil, estima-se que a cobertura do Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS) seja de aproximadamente 75%. A subnotificação dos óbitos é diferenciada por região, sendo maior nas regiões Norte e Nordeste (SCHRAMM, 2000).
Nas regiões em que o sub-registro é comum utiliza-se estimativas indiretas de mortalidade baseadas em censos, pesquisas domiciliares e coeficientes, as quais baseiam-se no questionamento às mães a respeito dos filhos que faleceram, independente do óbito ter sido ou não notificado (VICTORA, 2003).
A notificação da mortalidade fetal é tão precária que os dados de Indicadores Básicos para a Saúde (IDB 2002) da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) mostram taxas de mortalidade perinatal registradas apenas para os Estados do Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Mato Grosso do Sul, variando de 16,1 (Santa Catarina/1997) a 31,2 (Rio de Janeiro/1999) por mil nascimentos vivos (SARACENI et al, 2005).
O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), concebido no início da década de 80, é a única fonte de informações de morbidade hospitalar nacional, estimando-se sua cobertura em aproximadamente 70% do total de internações do país (SCHRAMM, 2000). Os poucos registros hospitalares fidedignos a respeito dos óbitos fetais dificulta a realização de estudos, que buscam conhecer os fatores determinantes das mortes fetais, no intuito de encontrar meios que as tornem evitáveis (DE LORENZI, 2001 apud VARDANEGA et al, 2002).
Uma significativa parte das mortes infantis por causas passíveis de prevenção ocorre no interior das estruturas hospitalares. O monitoramento dos fetos natimortos e das mortes neonatais hospitalares torna-se um elemento relevante, que permite uma aproximação dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da assistência (ARAGÃO, 1994 apud SCHRAMM, 2002).
Segundo a Sociedade Civil Bem-estar Familiar e a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de 1996, alguns estudos, no Brasil, apontaram falhas na estrutura da assistência perinatal, uma vez que a grande maioria dos partos é hospitalar (91,5%) e realizada por médicos (77,6%), diferente de muitos países em desenvolvimento, onde predominam partos domiciliares (LANSKY et al, 2006).
É importante ressaltar a responsabilidade dos profissionais de saúde na determinação, mais precisa possível, da causa básica de morte e também da rede pública de saúde em fornecer condições para que se torne acessível, a todas as camadas da população, a realização de exames diagnósticos complementares, destacando-se entre eles a necropsia (DE LORENZI et al, 2001).
As tentativas de ocultamento dos dolorosos momentos do falecimento, sobretudo às crianças; os cuidados com a (não) apresentação do cadáver; as cerimônias de enterro; em todas essas "tentativas" de rituais os momentos do morrer são abreviados, ocultados a mais não poder, numa tentativa de negar não só a morte em si, mas a morte como constitutiva da natureza de todos os seres vivos (OLIVEIRA, 2001).
O Objetivo do presente estudo foi analisar a situação da natimortalidade no Hospital Municipal São Lucas, em Juazeiro do Norte-CE, no período de Janeiro a Dezembro dos anos de 2005 e 2006.
Para isso foi necessário: descrever os
principais fatores encontrados na amostra de natimortos no Hospital Municipal São Lucas, no período de 1º de janeiro a 31 de dezembro dos anos de 2005 e 2006 e relacionar as variáveis materno-gestacionais (demográficas, sócio-econômicas e obstétricas) com as perdas fetais.
MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal e descritivo de natureza quantitativa, realizado no Hospital Municipal São Lucas, no município de Juazeiro do Norte – Ce, que é a única maternidade pública, desta localidade.
O Hospital Municipal São Lucas foi inaugurado em 1955 em caráter filantrópico, tendo sido municipalizado em 24 de março de 1999. Atende a população local e de alguns municípios vizinhos, sendo responsável por fornecer assistência obstétrica e pediátrica. O hospital dispõe de um total de 129 leitos hospitalares, sendo que 38 pertencem ao alojamento conjunto, 34 à pediatria, 9 à maternidade, 24 às clínicas médica e cirúrgica, 14 aos cuidados intermediários do neonato e 10 à UTI neonatal.
No ano de 2005, ocorreram 3.810 partos, destes, 2.450 foram partos normais e 1.360 foram partos operatórios, enquanto no ano de 2006, foi realizado um total de 3.907 partos, dos quais 2.489 normais e 1.418 cesarianas.
O município de Juazeiro do Norte, pertencente ao estado do Ceará, situa-se, na Região do Cariri e dista aproximadamente 600 km da capital do estado, Fortaleza.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), a população residente no ano de 2000 era de 212.133 habitantes, sendo que 100.140 correspondiam ao total de homens e 111.993 ao total de mulheres.
A população do estudo corresponde aos natimortos
nascidos no período acima citado, no Hospital Municipal São Lucas e a amostra foi constituída por todos os natimortos com peso igual ou superior a 500 gramas e idade gestacional a partir de 22 semanas, perfazendo um total de 47 em 2005 e 67 em 2006.
Foram utilizados como fonte de coleta de dados: declarações de óbito, prontuários das parturientes e dos natimortos e livros de registro da maternidade e do berçário. Devido a maioria das famílias não autorizarem a liberação dos corpos para necropsia, estes dados não foram incluídos no estudo.
- Procedimento de Coleta e Análise de Dados
Para obter informações sobre os natimortos e suas mães, foi elaborado um formulário para levantamento das seguintes variáveis: Dados da mãe: Idade materna; Ocupação; Grau de Instrução Materna; Procedência materna; Tipos de parto; Tipo de gravidez; Número de gestações; e Dados do natimorto: Idade Gestacional; Peso ao nascer; Sexo.
As informações foram processadas e analisadas em base eletrônica (EPI-INFO versão 2002).
- Fórmula para Cálculo do Coeficiente de Natimortalidade
Para o coeficiente de natimortalidade, foi utilizada a fórmula proposta por Pereira (1995).
CN = N.º DE NATIMORTOS X 1000
N.º DE NATIMORTOS + N.º DE NATIVIVOS
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com os dados obtidos, o coeficiente de natimortalidade encontrado nos meses de janeiro a dezembro de 2005 foi de 12 natimortos por mil nascimentos, e no período de janeiro a dezembro de 2006 foi de 17 natimortos por mil nascimentos.
Telles (2002), realizou um estudo semelhante no ano de 2000, cujo coeficiente de natimortalidade encontrado foi de 17/1000 nascimentos. Em pesquisa realizada na cidade de Pelotas constatou-se um percentual de 16,1% (VICTORA, 1982 apud TELLES, 2002). Em Vitória, no Espírito Santo, a taxa de natimortalidade foi de 20,9/1000 nascimentos (BARROS, 1992/1993 apud TELLES, 2002).
Em sua tese de mestrado em Epidemiologia, à respeito da mortalidade perinatal e aspectos da qualidade da atenção à saúde no município de Fortaleza em 1995, Leite (1996) utilizou 17 hospitais-maternidades públicas e particulares conveniadas com o SUS, onde nasceram 40.712 crianças e ocorreram 1.337 mortes perinatais, destas 730 foram mortes fetais (natimortos) e 607 mortes no período neonatal precoce. Os coeficientes de mortalidade fetal (17,9), neonatal precoce (15,2), e da mortalidade perinatal (32,8) encontrados neste estudo, foram considerados elevados, e estima-se em aproximadamente 34% o número de óbitos perinatais redutíveis no município.
No Brasil, a mortalidade perinatal continua elevada apesar dos decréscimos ocorridos na última década. A taxa de natimortalidade variou de 9,0% em Belo Horizonte a 17,9% em Fortaleza, mostrando a existência de importantes diferenças no nível nacional e regional (FONSECA, 2004).
Verificou-se que quanto a idade materna, um maior percentual de nascidos mortos em mães com idade maior ou igual a 20 anos nos anos de 2005 (68,1%) e de 2006 (79,1%). Telles (2002), utilizando a mesma metodologia, constatou que a freqüência de natimortos cujas mães tinham idade acima de 20 anos correspondia a 71%.
No presente estudo, não foi levado em consideração a população geral de gestantes, portanto em relação aos dados da literatura poderá haver dissonância de análise, uma vez que o número de mulheres gestantes na faixa etária de 20 a 35 anos é bem maior do que nas faixas de risco apresentada na discussão (AZEVEDO, 2002; LEAL, 2004).
Observa-se uma maior ocorrência de óbitos perinatais em dois períodos da vida da reprodutiva: quando as gestações ocorrem antes dos 15 anos e também após os 40 anos de idade.
Dentre as principais causas encontradas destacam-se a prematuridade, o baixo peso ao nascer, abortamentos espontâneos e malformações fetais (TRISTÃO, 1997 apud SENESI, 2004).
No que diz respeito aos riscos da gestação na adolescência, o atraso para o início das consultas do pré-natal é o principal responsável pelas possíveis conseqüências negativas sobre a saúde das gestantes e de seus filhos (COLL, 2001 apud FIGUEIRÓ, 2002). Estudos demonstram aumento na incidência de intercorrências pré-natais, intraparto, pós-parto e perinatais, principalmente o baixo peso ao nascimento e a prematuridade (FRASER, 1995 apud YAZLLE, 2002).
Durante os últimos trinta anos foram realizados estudos a respeito da fecundidade na adolescência, que evidenciaram aumento da fecundidade, tanto na faixa etária de 10 a 14 anos quanto na de 15 a 19 anos, quando comparadas com as mulheres com idade superior a 20anos. Segundo a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), realizada no Brasil em 1996, constatou-se que 18% das adolescentes entre 15 e 19 anos já tinham iniciado sua vida reprodutiva, sendo que destas 14,3% já eram mães de pelo menos um filho vivo. Na região Nordeste do país esta taxa foi de 16,7% e 3,7% destas jovens encontravam-se grávidas (BEMFAM, 1999 apud FIGUEIRÓ, 2002). De acordo com a
Secretaria de Saúde de Recife, capital do estado de Pernambuco, no ano 2000 0,92% do total de nascidos vivos eram filhos de mães adolescentes com idade entre 10 e 14 anos e 23,46% de 15 a 19 anos (LIMA, 2004).
Nos países desenvolvidos estudos mostram crescente declínio nas taxas de gravidez na adolescência, enquanto nos países em desenvolvimento observa-se um aumento das mesmas (MAGALHÃES, 2006). Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil, em 2000, foram realizados 2,6 milhões de partos pelo Serviço Único de Saúde. Desses, 679 mil, ou 27,13%, foram de jovens de 10 a 19 anos (MENEZES, 2004).
No Brasil, somente há algumas décadas, a gravidez na adolescência foi considerada como um "problema social", inserido em um quadro de "gravidade" e "risco" que passou a demandar a tomada de ações efetivas (PANTOJA, 2003).
Com relação a caracterização da natimortalidade segundo a ocupação materna, os resultados evidenciaram um maior percentual de nascidos mortos em mães que eram do lar, sendo 53,2% no ano de 2005 e 65,7% em 2006. Telles (2002) obteve uma maior freqüência de natimortos, cujas mães trabalhavam fora do lar (54%). Observa-se que os dados encontrados nesta pesquisa diferem dos obtidos por Telles (2002) e dos disponíveis na literatura.
Os fatores socioeconômicos influenciam a mortalidade perinatal, uma vez que as mães pertencentes à classe social menos favorecida são afetadas de maneira mais significativa na sua vida pessoal e profissional (BRITO, 1991), muitas vezes são submetidas a horas excessivas de trabalho, em ambiente insalubre, somadas ao tempo gasto durante o percurso entre a sua casa e o seu local de trabalho, que constituem agressões físicas e mentais, influenciando negativamente a sua saúde (PEREIRA, 1995), contribuindo para o aumento da morbidade e mortalidade dos fetos e dos lactentes ( STOLL, 2002).
De acordo com o IBGE, no Brasil mais de 50% da população feminina economicamente ativa está concentrada nas funções de trabalhadoras rurais (22,9%), de escritório (12,4%), de empregadas domésticas (9,8%), e como costureiras (6%) (BRITO, 1991).
Segundo o grau de escolaridade, a natimortalidade do presente estudo evidenciou-se que em 2005 houve um maior percentual de natimortos em mães que freqüentaram a escola por um período de 4 a 7 anos (38,3%). Já em 2006, este percentual foi maior em mães com 8 a 11 anos de escolaridade (38,8%). Telles (2002) encontrou uma maior freqüência de mortes fetais intra-uterinas nas mães que freqüentaram a escola durante 4 a 7 anos (39%).
Esses resultados dizem respeito apenas a população estudada na amostra, o que difere dos dados encontrados na literatura, que relaciona a escolaridade com a gestação em geral.
De acordo com Pantoja (2003), o abandono dos estudos e a dificuldade em encontrar emprego teriam como conseqüência a miséria e a falta de acesso aos serviços de saúde, funcionando como um reforço à pobreza e marginalidade.
As condições socioeconômicas e culturais afetam a mortalidade perinatal (STOLL, 2002), uma vez que o nível socioeconômico da família e o acesso a serviços de assistência perinatal de qualidade esta intimamente relacionada com uma variedade de determinantes ligados à gravidez e ao parto (BOBADILHA, 1988 apud BENEVIDES, 2003).
Quando observou-se a natimortalidade em relação a procedência materna, constatamos um maior percentual de natimortos em mães que residiam no município de Juazeiro do Norte, sendo 91,5% em 2005 e 82,1%, no ano de 2006. É importante ressaltar que o Hospital Municipal São Lucas é uma unidade de saúde secundária e terciária de referência, que acolhe não apenas gestantes da cidade de Juazeiro do Norte, como também de toda a Região do Cariri, além de fornecer atendimento as gestantes romeiras provenientes de outros estados.
Uma outra informação obtida na amostra estudada foi que o número de natimortos cujas mães foram submetidas a parto normal (27) em 2005 e (48) em 2006 foi maior que o número de natimortos nascidos de parto cesáreo (20) em 2005 e (19) em 2006. Embora aparentemente a ocorrência de natimortos em partos normais seja maior que em partos cesarianos respectivamente, 57,4% e 42,6% em 2005 e 71,6% e 28,4% em 2006, deve-se levar em consideração que a freqüência de partos normais nas gestantes em geral é também maior.
Em levantamento feito no Hospital Municipal São Lucas nos anos de 2005 e 2006 o percentual de partos normais e cesarianas foi respectivamente, 64,3%/35,6% em 2005 e 63,7%/36,3% em 2006 (Apêndices A e B). Telles (2002), utilizando a mesma metodologia observou uma maior freqüência de nascidos mortos, filhos de mães, cujo tipo de parto foi normal (74%).
Segundo o tipo de gravidez, observou-se a ocorrência um maior percentual de natimortos em mães que tiveram gestação única, 91,5% em 2005 e 98,5%, em 2006. Telles (2002) obteve uma elevada freqüência de natimortos cujas mães tiveram gravidez única (96%).
Durante os anos de 1988 a 1993, em estudo realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - USP, observou-se um percentual de 8% de morte intra-uterina em casos de gestação múltipla. A literatura mostra uma taxa que varia de 0,5% a 6,8%, portanto a taxa de óbitos fetais encontrada foi considerada elevada. Os gêmeos monozigóticos estão mais propícios a malformações, anormalidades cromossômicas, síndrome de transfusão feto-fetal e fenômenos tromboembólicos, como a coagulação intravascular disseminada, no caso de óbito fetal intra-uterino de um dos fetos. Dentre os riscos a que podem ser submetidos, por causa, da prematuridade isolada ou associada ao baixo peso ao nascer, os gêmeos apresentam maior chance de ocorrência de hemorragia periventricular intra-uterina (KRAGT, 1985 apud FUNAYAMA, 2002).
Os dados obtidos mostram que a natimortalidade em casos de gestação múltipla em nosso meio encontrou-se inserida dentro da variação de taxa esperada no ano de 2005 (6,4%).
A natimortalidade mostrou-se maior em mães multíparas, 59,6% no ano de 2005 e 58,2% no ano de 2006. Telles (2002) observou que ocorreu um elevado percentual de mortes fetais intra-uterinas (62,5%), nas mães que já haviam sido submetidas a vários partos.
Victora (2003) cita a importância da alta paridade como fator de risco para mortalidade infantil. De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de 1996, ocorreu uma prevalência de 60% na mortalidade em menores de 5 anos, entre crianças com ordem de nascimento igual a três ou mais.
Relativamente ao sexo, verificou-se um aumento discreto do percentual de nascidos mortos do sexo feminino, 51,1% em 2005, assim como um pequeno aumento do percentual de natimortos do sexo masculino, 52,2% em 2006. Telles (2002) encontrou uma maior freqüência de natimortos do sexo masculino (53%).
A literatura mostra a existência de maiores taxas de mortalidade masculina para maioria das regiões, exceto as que são extremamente subdesenvolvidas, nestas a distribuição do percentual de óbitos em ambos os sexos, podem ser muito próximos. O dado de que há uma maior prevalência de fatores de risco no sexo masculino é utilizado como justificativa para as diferenças de mortalidade nos dois sexos (PEREIRA, 1995).
Segundo o peso ao nascer, no ano de 2005 ocorreu um maior percentual de natimortos, cujo peso foi maior ou igual a 2.500g (38,3%), no ano de 2006 houve uma maior freqüência de natimortos com peso ao nascer entre 1.500 e 2.499g (31,3%).
Telles (2002) constatou um maior percentual de natimortos que pesaram ao nascer 2.500g ou mais (35%). O baixo peso ao nascer é um fator de risco para natimortalidade, o maior percentual de natimortos em 2005 com peso acima de 2.500g pode ser devido ao maior número de nascidos acima de 2.500g (MARIOTONI & BARROS FILHO, 2000).
Segundo a World Health Organization (WHO) em 1980, dentre os fatores mais relevantes para a morbimortalidade neonatal, o peso ao nascer é considerado isoladamente o principal, com impacto, inclusive, sobre a mortalidade infantil. Os recém nascidos com peso menor que 2.500g (baixo peso ao nascer) e com peso situado entre 1.999g e 2.500g (peso insuficiente) estão sob elevado risco de vir a óbito (PUFFER, 1975 apud KASSAR, 2005).
O Brasil apresenta uma prevalência de baixo peso ao nascer de 9,2%, ocorrendo oscilações regionais bastante notáveis dentro do país, mostrando uma situação mais grave nos Estados do Norte (12,2%) e Nordeste (12,0%), o que é explicado pela alimentação deficiente da mãe e pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde. As estimativas regionais indicam maior prevalência de baixo peso ao nascer nas áreas rurais (11,2%) do que nas áreas urbanas (8,6%) (MONTEIRO, 1992 apud GUIMARÃES, 2002).
Em relação a idade gestacional, os resultados encontrados apresentam um maior percentual de natimortos cuja idade gestacional foi menor que 37 semanas, 59,6% em 2005 e 70,1% no ano de 2006. Telles (2002) encontrou uma maior freqüência de natimortos com idade gestacional inferior a 37 semanas (57%).
Segundo a Organização Mundial de saúde (OMS) em 1972, parto pré-termo é definido como a interrupção da gestação antes de 37 semanas completas, ou seja, menos de 259 dias, contados a partir do primeiro dia do último período menstrual (SANTOS, 1998).
A prematuridade é considerada a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal. Nos países desenvolvidos a incidência de partos pré-termo, que demonstra ser a principal causa da prematuridade, varia de 4% e 10%, enquanto nos países em desenvolvimento essa taxa encontra-se acima de 15%. De acordo com o Ministério da Saúde em 1998, a incidência da mortalidade perinatal foi de 29,6 para mil nascidos vivos (CORREIA, 2002).
O conhecimento da idade gestacional é de suma importância, pois ela fornece dados necessários para o esclarecimento diagnóstico e avaliação da morbimortalidade neonatal (PEREIRA, 2005), já que a prematuridade é um importante fator associado à morte neonatal (SARINHO, 2001).
CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
Anualmente ocorrem aproximadamente 7,6 milhões de mortes perinatais, sendo que os países em desenvolvimento são responsáveis por 98% destes óbitos, dentre estes 57% são natimortos (WHO, 1996 apud FONSECA, 2004).
As mortes fetais e neonatais não obtiveram decréscimo na mesma proporção da mortalidade geral, devido terem como causa inicial o desequilíbrio da organização médico-sanitária e sócio-econômica (LEITE, 1996 apud TELLES, 2002).
O elevado número de óbitos fetais no final da gestação e decorrer do trabalho de parto, associados a grande quantidade dos óbitos neonatais ocorridos nas primeiras horas de vida, mostram a íntima relação entre estes óbitos e a qualidade dos serviços de saúde (LEAL, 2004 apud LANSKY, 2006). A estruturação e organização da atenção aos cuidados pré-natais e ao parto, propiciando uma adequada assistência ao binômio mãe-feto, têm sido considerados como os principais fundamentos da política de atenção perinatal (CAMPBELL & MACFARLANE, 1986 apud SCHRAMM, 2000).
O coeficiente de natimortalidade é um importante indicador das condições de saúde e assistência durante o pré-natal e o parto (AQUINO, 1997 apud DE LORENZI, 2001). São poucos os registros confiáveis à respeito dos fetos natimortos, o que torna difícil a realização de estudos que visem conhecer os fatores determinantes do óbito fetal e a possibilidade de sua prevenção (DE LORENZI, 2001 apud VARDANEGA et al, 2002).
O estudo em questão analisou a freqüência e os fatores associados a natimortalidade no Hospital Municipal São Lucas, na cidade de Juazeiro do Norte-CE, nos períodos de janeiro a dezembro de 2005 e 2006. Observamos um acréscimo do coeficiente de natimortalidade no ano de 2006 de 17 natimortos por mil nascimentos, quando comparado com o ano de 2005 de 12 natimortos por mil nascimentos, chamando atenção para a existência de possíveis deficiências no funcionamento do sistema de saúde englobando desde a atenção primária até a unidade hospitalar.
Os resultados encontrados nesse estudo não diferem de forma importante dos dados sobre natimortalidade encontrados na literatura em geral. Houve algumas diferenças em relação a um estudo semelhante realizado no mesmo hospital em 2002, como por exemplo, a diferença entre o tipo de ocupação materna. Isso provavelmente pode ter correlações com as políticas socioeconômicas locais.
Observou-se um maior número de natimortos em mulheres com idade maior ou igual a 20 anos, em mulheres do lar e um nível de escolaridade médio. A maioria das mulheres analisadas é procedente do município de Juazeiro do Norte, o parto normal prevaleceu na amostra, assim como a gravidez única e o peso acima de 2.500g (2005), esses dados, no entanto estão relacionados ao maior percentual de ocorrência na população de gestantes em geral.
É importante ressaltar que a ocorrência de natimortalidade no presente estudo esteve relacionada com idade gestacional menor que 37 semanas.
Com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência pré-natal e do parto recomendamos: o aumento do número de equipes do Programa de Saúde da Família (PSF), com profissionais capacitados e sensibilizados ao atendimento das gestantes com excelência, compromisso das agentes de saúde na realização da busca ativa das gestantes faltosas as consultas do pré-natal, a estimulação do início precoce do pré-natal através de palestras educativas na própria unidade básica de saúde, nas escolas, nas igrejas, na comunidade, assim como utilização de meios de comunicação: rádio, televisão, folhetos educativos, com o objetivo de esclarecer a população para saúde do feto e da mãe; a elaboração de um protocolo hospitalar de atendimento às gestantes, que recomende o rigor do preenchimento do partograma, visando melhorar o monitoramento da vitalidade fetal, motivação e empenho dos gestores na elaboração e no cumprimento responsável de políticas de saúde que beneficiem a saúde materno-fetal.
Em regiões que obtiveram diminutos avanços nos indicadores sócio-econômicos e na qualidade de vida é preciso que a população, por meios de representação, e o setor saúde, através dos membros que o constituem, lutem pela equidade e justiça social em defesa da vida das crianças.
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Sobre os autores:
1. Andréa Gonçalves de Lima.
2. Maria Valéria Leimig Telles é Médica, Mestre em Infância e Adolescência e professora da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte (FMJ).
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