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3. Pacto de indicadores da atenção básica: ferramenta para o monitoramento e avaliação do processo de trabalho em saúde
RESUMO
Este estudo descreve os conhecimentos dos profissionais de saúde do município de Milagres-CE sobre a Pactuação dos Indicadores da Atenção Básica, o Pacto pela Vida. Especificamente se propôs a investigar as estratégias utilizadas para atingir as metas pactuadas e identificar as problemáticas locais que dificultam e propiciam a realização das ações planejadas. A pesquisa é de natureza exploratória com abordagem qualitativa. A escolha dos participantes do estudo foi intencional representada pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família – ESF - enfermeiras (os), médicos (as), cirurgiões-dentistas (as). Os dados foram coletados nos meses de janeiro e fevereiro de 2007. O instrumento de coleta de dados foi o questionário aplicado junto aqueles que se dispuseram a participar da pesquisa. A organização destes foi efetuada utilizando-se a técnica de análise de conteúdo. As categorias temáticas foram construídas a partir das idéias-chave encontradas nos discursos elaborados pelos trabalhadores da atenção básica. Os resultados foram analisados a luz da literatura pertinente. De modo geral observamos que os profissionais atribuem fundamental importância no alcance dos indicadores, haja vista entendem as prioridades locais e têm a percepção de quais recursos são necessários para o alcance de metas. Neste estudo identificou-se que os trabalhadores de saúde não participam do processo de pactuação desconhecendo os indicadores pactuados. Observamos nos discursos que as dificuldades encontradas no manejo do Pacto são ressaltadas mais como problema de gestão do serviço público. Há uma distância entre os gestores e os trabalhadores, resultando no afastamento da priorização das reais necessidades para se atingir as metas pactuadas, e as dificuldades encontradas não estão sob a governabilidade dos trabalhadores .
Palavras-chaves: Pacto de Indicadores; Epidemiologia; Planejamento em saúde.
INTRODUÇÃO
A epidemiologia engloba um universo de conhecimentos relacionados ao comportamento e ao estudo do processo saúde/doença nas comunidades humanas. O seu campo de atuação não se volta para o individual, mas para o coletivo, o que nos remete a importância de considerá-la no processo de Vigilância à Saúde.
Rouquayrol (2004) discutindo acerca do universo da epidemiologia, nos proporciona uma análise e definição da sua dinâmica, na qual aponta como seu papel elaborar medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças e, fornecer indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.
Compreende-se que o enfoque desse estudo baseia-se na possibilidade de que as medidas de prevenção para os problemas locais está na essencialidade de se considerar na administração em saúde o planejamento de ações com base nas informações de saúde e no perfil epidemiológico local. Pois, permite a utilização de ferramentas de monitoramento e avaliação para o direcionamento e organização das práticas na atenção à saúde.
Hoje vivenciamos o cenário da descentralização no setor saúde, com a expansão da Atenção Básica com ênfase na estratégia de Programa de Saúde da Família (PSF), e nas ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental. Essa ampliação da atenção à saúde proporcionou aos municípios maior autonomia administrativa, mas determinou maiores responsabilidades sobre a saúde de sua população e também conflitos técnicos, econômicos, operacionais que muitas vezes dificultam a realização de um adequado planejamento em saúde.
A realidade sanitária dos grupos populacionais de um município se difere em cada localidade, e até na mesma comunidade, por diversidades econômicas, sociais, culturais e epidemiológicas. A descentralização da saúde remete ao gerenciamento local o que gera desafios e responsabilidades que exigem o conhecimento da realidade da comunidade para a sistematização e organização do planejamento em saúde.
Os profissionais de saúde constituem uma das bases do processo de mudança do paradigma assistencial, sendo indispensável a sua participação direta na pactuação e prática de ações necessárias para a mudança de quadros desfavoráveis da situação de saúde.
Segundo Teixeira (2004), o planejamento de saúde em articulação com a epidemiologia surgiu a partir de demandas e carências originadas com a construção e idealização do novo sistema de saúde do Brasil. As organizações tradicionais de saúde com suas hierarquias verticalizadas já não suprem as necessidades reais da população. É necessário articular ferramentas de acolhimento, clínica ampliada e saúde coletiva na resolutividade das prioridades identificadas (CAMPOS, 2005).
Segundo Merhy (2004), no setor da saúde, o planejamento é uma ferramenta estritamente necessária para o desenvolvimento de ações eficientes que promovam saúde de uma forma ampla através da promoção, proteção, recuperação e reabilitação.
Assim, como os instrumentos de avaliação, a partir das informações colhidas e sistematizadas são construídos os indicadores de saúde que são “medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde” (OPAS, 2005).
No momento atual das políticas públicas brasileiras, o Ministério da Saúde vem construindo e selecionando diversos indicadores de saúde para avaliar o desempenho dos sistemas e serviços de saúde no âmbito municipal, estadual e federal. Este processo vem sendo implantado com vistas a integralidade das ações em saúde nos níveis primário, secundário e terciário.
Desde o ano de 1998 com a implantação da Norma Operacional Básica do SUS de 1996 – NOB/SUS-96 a estratégia de gestão se configura pela adoção do Pacto de Indicadores da Atenção Básica como formato de acompanhamento e avaliação das ações de saúde. Este processo se consolidou em 2002 a partir da necessidade de se avaliar como se encontrava a atenção básica. Este pacto utilizou parâmetros que pudessem refletir um diagnóstico das ações em saúde e os seus resultados como coeficientes de morbimortalidade e cobertura de serviços.
Como reflexo desse contexto, se organiza através da articulação e debate intenso entre o Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, Conselho Nacional dos Secretários Estaduais e Municipais de Saúde – CONASS e CONASEMS – a construção e organização do Pacto pela Saúde 2006, que objetiva consolidar o SUS com ênfase na responsabilidade sanitária das três esferas de governo, baseado nas necessidades de saúde da população, deve articular anualmente prioridades a serem trabalhadas para tentar alcançar um melhor nível de saúde no país. O Pacto pela Saúde se divide em três dimensões: O Pacto em Defesa do SUS, Pacto de Gestão do SUS e o Pacto pela Vida (BRASIL, 2006).
Nesse processo, o Pacto pela Vida vem reforçar ações já desenvolvidas e incorporar prioridades epidemiológicas de saúde. Este contém seis prioridades pactuadas: saúde do idoso, controle do câncer do colo do útero e da mama, redução da mortalidade infantil e materna, fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza, promoção da saúde e fortalecimento da atenção básica (BRASIL, 2006).
Mesmo estas áreas sendo prioritárias o Pacto da Saúde abre espaço para a redução das desigualdades em saúde, pois torna-se pertinente ressaltar que como nosso país tem suas diferenças sociais e regionais há espaço para serem adicionadas prioridades para cada Estado ou Município baseado nas suas necessidades, cumprindo-se assim o princípio da regionalização no SUS.
Muitas mudanças foram realizadas no processo de pactuação e na escolha dos indicadores, o que vem representando um amadurecimento do próprio processo do Pacto da Atenção Básica, traduzindo, um esforço crescente de buscar indicadores mais representativos na avaliação da atenção básica.
Os profissionais têm fundamental importância no alcance dos indicadores porque são eles que estão inseridos no contexto de vida da comunidade que assistem, entendem as prioridades e têm a percepção de quais recursos são necessários para o alcance de metas.
Assim, consideramos como relevância deste estudo, a possibilidade de identificar os conhecimentos dos profissionais da atenção básica acerca da importância da utilização de indicadores de saúde e da pactuação no processo de planejamento de gestão e de ações em saúde do SUS, em especial contribuir para uma reflexão crítica acerca das organizações dos serviços e seus planejamentos vigentes.
Temos como objetivo geral analisar o conhecimento dos profissionais de saúde da atenção básica sobre o pacto de indicadores da atenção básica, Pacto pela Vida, e objetivos específicos, traçar o perfil dos trabalhadores em saúde do PSF; identificar o conhecimento dos profissionais sobre os indicadores de saúde do pacto pela vida; investigar as estratégias e dificuldades para atingir as metas pactuadas; identificar os valores e sentimentos relacionados ao pacto da atenção básica e investigar a opinião acerca da organização e resolutividade dos serviços provocados com a pactuação de indicadores.
MÉTODO
O estudo é de natureza exploratória, numa perspectiva de abordagem qualitativa. A opção por esse tipo de pesquisa deveu-se à caracterização do estudo que buscou investigar a importância da Pactuação de Indicadores de Saúde da Atenção Básica na lógica dos profissionais da rede do SUS.
Este estudo tratou da análise do conhecimento dos profissionais de saúde do município de Milagres-CE, pertencente a 19ª Célula Regional de Saúde – CERES sobre a Pactuação dos Indicadores da Atenção Básica. Os dados foram coletados de janeiro a fevereiro de 2007. A amostra foi intencional representada pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família – ESF - enfermeiras (os), médicos (as), cirurgiões-dentistas(as) - que trabalhavam nos serviços de atenção básica no momento da pesquisa.
Dos 16 profissionais atuantes no município, nove participaram do estudo, destes: seis enfermeiras; duas cirurgiãs dentistas e um médico. Entre as dificuldades enfrentadas para os profissionais concederem participarem livre e esclarecidamente do estudo foi destacado o baixo conhecimento sobre a temática e não conhecer a dinâmica do município devido a recente aprovação no concurso público municipal.
Para a coleta de dados utilizamos o questionário respondido de próprio punho, individualmente, em sala reservada durante o horário de trabalho. Este conteve questões relativas ao perfil dos sujeitos da pesquisa, questões acerca do conhecimento dos profissionais sobre a Pactuação de Indicadores da Atenção Básica (Pacto pela Vida) e sobre as estratégias utilizadas para atingir as metas pactuadas, bem como identificar as problemáticas locais que dificultam e propiciam a realização das ações planejadas.
A organização dos dados foi efetuada utilizando-se a técnica de análise de conteúdo, através de uma leitura atenta das respostas a fim de compreender o significado contido na mensagem emitida pelo sujeito. As categorias temáticas foram construídas a partir das idéias-chave encontradas nos discursos elaborados pelos trabalhadores da atenção básica, quando se recortou as temáticas e situações que se destacaram e, se apresentaram relevantes para o estudo do Pacto de Indicadores da Atenção Básica como Ferramenta para o monitoramento e avaliação do processo de trabalho em saúde. Os resultados obtidos foram analisados a luz da literatura pertinente.
Os sujeitos da pesquisa foram representados com as letras PE, para designar Profissional Enfermeira, CD, para identificar Profissional Cirurgião-dentista e PM, para Profissional Médico. Para diferenciação dos sujeitos da pesquisa enumeramo-los de acordo com cada categoria; como exemplo: PE-01 (Profissional Enfermeira 01) e CD-02 (Cirurgiã-dentista 02).
A pesquisa obedece a todas as recomendações advindas da resolução 196/96 (BRASIL, 1996), referente a estudos envolvendo seres humanos tendo os participantes assinado o termo de consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Perfil dos Profissionais Entrevistados
É de fundamental importância conhecer o perfil do grupo selecionado para estudo, o que possibilita maior familiaridade do pesquisador com seu objeto de pesquisa.
O perfil apresentado no Quadro I evidencia que a faixa etária dos profissionais, no qual cinco profissionais encontram-se na faixa etária de 24 a 27 anos de idade, correspondendo a 55,5% da amostra; três têm entre 28 e 29 anos, representando 33,3% e apenas um está na faixa de 38 anos, representando 11,2% da amostra. Conforme podemos verificar, a faixa etária que se destaca é a que caracteriza o grupo de profissionais em idade adulta jovem, o que confere um perfil de profissionais com grande capacidade produtiva.
É relevante também retratar que em relação ao tempo de formação da amostra em estudo 77,7% dos profissionais de saúde têm entre 2 e 6 anos de formados. Dos participantes 22,3% relataram ter 12 anos de formação, configurando um tempo mediano de experiência profissional. Apenas um profissional tinha 1 ano e 6 meses de formação.
Na análise do perfil quanto a formação em nível de pós-graduação encontramos que 66,6% dos profissionais já são especialistas e 22,2% estão cursando especialização, 11,2% não cursa pós-graduação lato senso. O grupo que desenvolve atividade em Milagre demonstra alta qualificação devido a titulação adquirida, o pode conferir melhor atuação nas ações de saúde do município.
O tempo de trabalho no município variou de 6 meses a 4 anos. Em relação a experiência com coordenação municipal em atenção básica, 33,3% da amostra relata ter exercido esses cargos.
- Perfil dos Profissionais das Equipes de Saúde da Família entrevistados em Milagres-CE, fevereiro de 2007.
No tocante aos cursos realizados durante o tempo de trabalho dos profissionais pudemos perceber que houve correlação, nos cursos relacionadas, com ações e atribuições a serem exercidas na Atenção Básica em Saúde, como: Curso Introdutório em Saúde da Família, Saúde do idoso, AIDPI – Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância, Tuberculose e Hanseníase. Isto demonstra atualização dos profissionais e o aperfeiçoamento na área de atenção primária à saúde.
- O significado dos indicadores de saúde para os profissionais da atenção básica
Segundo a OPAS (2002) é uma antiga tradição em saúde pública a busca de medidas que expressem o estado de saúde da população, essa prática foi iniciada com o registro sistemático de dados de mortalidade e de sobrevivência. A partir de avanços obtidos no controle das doenças infecto-parasitárias e a melhor compreensão do conceito de saúde, a análise da situação sanitária passou a incorporar outras dimensões do estado de saúde, medidas por dados de morbidade, incapacidades, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores sócio-ambientais.
A OPAS (2002) retrata a relevância e a finalidade do desenvolvimento dos indicadores de saúde no processo de facilitar a quantificação e a avaliação das informações produzidas sobre atributos e dimensões do estado de saúde bem como do desempenho do sistema de saúde para refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde.
Com base nas entrevistas conseguimos perceber que para os/as sujeitos/as, o significado dos indicadores de saúde se organiza em algumas subcategorias, quais sejam: produção de consolidados de procedimentos municipais, números, produção de dados e resultado do trabalho da equipe de saúde.
Eles refletem o estado de saúde e ou, doença de uma população. São úteis para estabelecer, realizar um planejamento em saúde, e a partir deste realizar ações de promoção à saúde (PE - 05).
São informações sobre a saúde da população do município usadas tanto no planejamento das ações da Equipe do programa S. da Família bem como para a programação dos gestores de saúde (local e regional) (PE - 01).
Na compreensão dos profissionais o significado dos indicadores de saúde se relaciona com as informações ligadas ao estado de saúde da população, e traz como uma de suas utilizações o planejamento e programação das ações em saúde.
Há uma relação muito forte entre informações e planejamento no discurso dos trabalhadores.
Alguns profissionais fizeram referência ao significado dos indicadores de saúde como números representativos do estado de saúde da população e de reflexo de procedimentos:
São números que refletem os procedimentos realizados para avaliar e nortear as atividades do sistema de saúde (PD-01).
Números que representam o estado de saúde de uma população. Utilizados para que sejam realizados planos e propostas de atuação para tentar cada vez mais melhorar estes indicadores (PM-01).
Nestas falas os profissionais da Atenção Básica consideram os indicadores como forma de quantificar, através de números à saúde da população. Maria das Graças Rua (1999), em seu trabalho “A introdução ao estudo dos indicadores” discute sobre o significado de indicadores como números:
Os indicadores são medidas, ou seja, são uma atribuição de números a objetos, acontecimentos ou situações, de acordo com certas regras.
Enquanto medidas, os indicadores referem-se às informações que, em termos conceituais, são mensuráveis, independentemente de sua coleta obedecer a técnicas ou abordagens qualitativas ou quantitativas.
Para alguns profissionais o significado de indicadores se relaciona a dados em saúde utilizados para avaliar a situação do município e desenvolver plano de ação para atuação:
São dados de saúde. São utilizados para avaliar a situação de saúde no município (PE-02).
São dados que nos permite fazer avaliação e desenvolver um plano de ação (PE-03).
Estes profissionais encaram os indicadores como dados, ou seja, ainda não percebem estes como informações que foram trabalhadas e representam: “medidas utilizadas para descrever e analisar uma situação existente, avaliar o cumprimento de objetivos, metas e suas mudanças ao longo do tempo, além de confirmar tendências passadas e prever tendências futuras (BRASIL, 2006, p.3).
Observamos com a análise, que apesar da qualificação dos profissionais em nível de especialização lato senso os mesmos não relacionam o valor dos indicadores como ferramenta para a Vigilância à saúde. Brito (2005), ao estudar a reorientação da Atenção Básica destaca que esta
Se efetiva por meio da implementação da prática da Vigilância à Saúde que, segundo Mendes, parte do reconhecimento de um território para, nele, identificar e explicar os problemas aí contidos, definindo seus nós críticos e atuando, sobre eles, mediante um conjunto articulado de operações organizadas intersetorialmente. Nesta perspectiva, é possível deslocar a visão de que o modelo médico-assistêncial-privatista é o centro do sistema de saúde, sendo que o mesmo assiste muito mais a doença do que promove saúde, para o modelo da Vigilância à Saúde que enfoca o sujeito integral, sua cultura e contexto social, visando ações de promoção e prevenção, de forma a organizar um sistema, verdadeiramente de atenção à saúde.
Essa nova organização de atenção à saúde pressupõe a ação integral sobre os diferentes momentos ou dimensões de processo saúde/doença, os indicadores funcionam como base para esse processo.
- Prioridades pactuadas pelo pacto da atenção básica
Alguns profissionais relacionaram como prioridades do Pacto as sete áreas de Atenção da NOAS/SUS de 2002:
As prioridades da NOAS (PE-03).
Saúde da criança; Saúde da mulher; Controle de HAS; Controle de DM; Controle da Tuberculose; Eliminação da Hansen (PM-01).
Esta norma no que diz respeito à organização da assistência, enfatiza a importância de qualificar e melhorar a resolutividade da atenção básica em todos os municípios brasileiros, a partir da identificação de áreas estratégicas mínimas, relacionadas a problemas de saúde de abrangência nacional (saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hipertensão e diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase).
Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras áreas estratégicas, de acordo com as especificidades epidemiológicas locais.
A nova Política Nacional de Atenção Básica não utiliza mais as normas operacionais de assistência á saúde, elas foram parte de um processo de construção e hoje são utilizados os Pactos que priorizam as necessidades de saúde a serem trabalhadas, os participantes do estudo demonstram desconhecimento, em particular sobre o Pacto pela Vida, o Pacto da Atenção Básica.
Supomos que vários podem ser os motivos como: qualificação incipiente, falhas no trabalho adequado de pactuação e divulgação deste, ou falta de interesse dos próprios trabalhadores de saúde pelo conhecimento da dinâmica dos processos de atenção à saúde.
Na análise das falas alguns profissionais demonstraram deter conhecimento acerca das ações de saúde priorizadas pelo Pacto pela Vida, o que nos revela possivelmente devida qualificação e interesse no processo de Vigilância a Saúde, e que estes podem representar no âmbito local atores modificadores de uma nova forma de responder socialmente e de maneira organizada aos problemas de saúde conforme as falas a seguir:
Saúde materno-infantil; hanseníase e tuberculose; Saúde do idoso; Prevenção de câncer de colo de útero e mama; prevenção das doenças endêmicas e emergentes (PE-01).
Saúde da mulher/controle de câncer de colo do útero e mama, Saúde do idoso.
Redução de mortalidade materno e infantil, Fortalecimento da atenção básica.
Promoção a saúde, Vigilância e Endemias (PE-02).
Conforme Drachler (2003),O relatório entregue à OMS pelo grupo de especialistas em avaliação de desempenho de sistemas de saúde (SPRG, 2001), os indicadores de maior utilidade para a definição de políticas e ações pro motoras de saúde com eqüidade têm sido os que permitem estimar a situação atual e as tendências da longevidade, mortalidade, morbidade, estado nutricional e qualidade dos serviços de saúde para os grupos sociais, em termos absolutos e relativos.
Dentre as interpretações sobre as prioridades do Pacto alguns relacionam com ações e procedimentos de atendimento que necessitariam ser elevados para atingir as metas. Na gestão em saúde, na maioria das vezes, há uma grande cobrança sobre o quantitativo dos procedimentos em saúde, exigi-se dos trabalhadores o aumento dessas ações o que reflete diretamente na qualidade do atendimento à população, consequentemente esses trabalhadores direcionam sua atuação no sentido de quantificar as suas ações.
Mortalidade infantil baixa (não sei quanto). Mortalidade materna (PE-05)
No Pacto pela Vida a redução da mortalidade infantil e materna é uma das prioridades pactuadas, destacada também pelos profissionais. Estes indicadores são sensíveis para analise em saúde e refletem, em curto prazo, situações que precisam ser revertidas, muitas vezes em caráter de urgência, no entanto demonstram desconhecer os valores pactuados.
Sentimentos dos profissionais em relação ao pacto
Brasil, (1998; 2000), define que o “Pacto dos Indicadores da Atenção Básica é um instrumento jurídico-normativo, definido e regulamentado por Portaria Ministerial, que estabelece como responsabilidades dos municípios e estados o cumprimento de metas acordadas entre os três níveis de gestão, em relação a um elenco mínimo de indicadores adotados para avaliação da atenção básica em saúde”.
Para alguns profissionais que participaram do estudo a importância do Pacto está na orientação que o mesmo fornece para atingir as metas propostas com o objetivo de melhorar a situação de saúde do município:
Nos orientar, de certa forma, para atingir as metas propostas, sendo assim torna-se essencial (PM-01).
É uma maneira de “incentivar” a atingir as metas, para melhorar a situação do município. (PE-04).
É um compromisso de grande importância no que diz respeito a melhoria da qualidade da saúde da população.(PE02).
Observamos no discurso dos trabalhadores a importância do Pacto como um incentivo ao seu trabalho permitindo dessa forma um direcionamento de suas ações e dando sentido prático a sua atuação. A função do Pacto também foi relacionada como auxílio para o planejamento em saúde e diretamente resultando na qualidade da assistência:
É acho importante o pacto porque auxilia no planejamento das ações de saúde e tem como objetivo a melhora na qualidade do atendimento garantindo o direito a assistência de saúde a todos (universalmente) (PE-01).
O estudo realizado aponta o desconhecimento de alguns profissionais sobre o Pacto de Indicadores o que remete a falhas na inserção dos profissionais no trabalho de pactuação, na divulgação e na avaliação dos indicadores municipais. Fato explícito na fala a seguir:
Na realidade desconheço (PD-01).
A discussão também contemplou o aspecto de penalização das equipes de saúde, pois ainda são muito fortes as práticas campanhistas sanitaristas executadas por alguns gestores e profissionais na Atenção Básica, resultando assim na punição dos trabalhadores de saúde e da população quando não se consegue atingir metas pactuadas.
A avaliação de indicadores negativos deveria servir p/ investigar a causa destes e em seguida procurar solucionar o problema do município, e ou da equipe e não penalizar. (PE-05)
Pela nova proposta da Atenção Básica entendemos que os profissionais desejam que deva existir, ao invés de punição, o apoio para identificar os nós-críticos e integração com a equipe de saúde para o alcance de resultados favoráveis para a comunidade e para o Município.
Na visão dos trabalhadores, outro aspecto de relevância acerca da pactuação é a mesma ser vista como um instrumento de difícil compreensão e a falta de condições materiais para atuação adequada das equipes na sua execução:
Acho que muitas coisas da pactuação torna-se difícil devido á falta de condições oferecidas, como por exemplo: o atendimento as mulheres(PE-04).
A assistência a mulher de uma forma geral no país representa um desafio que exige dos gestores um novo olhar, uma reflexão crítica acerca da implantação de uma política de saúde que ultrapasse as questões reprodutivas.
No entanto, os trabalhadores de saúde de uma forma geral vêem no Pacto um instrumento que pode contemplar desafios, mas que pode dimensionar o diferencial na assistência a saúde quando o mesmo enfatiza prioridades, direções a serem seguidas,e atitudes a serem tomadas para uma melhoria na saúde da população.
- Como o pacto pode ajudar na organização dos serviços e na resolutividade
Medina (2002) já preconizava a “transição do pacto burocrático para o pacto dinamizador, com o uso de indicadores de resultados- ou de impacto- ao lado daqueles tradicionais de processo e estrutura, para que os processos de avaliação que estão construídos no dia-a-dia dos serviços conduzam de fato a novos processos de gestão e na melhoria dos serviços de saúde no país.”
Acreditamos que o Pacto pela Vida seja dinamizador porque ele operacionaliza a atenção básica no momento atual de conjuntura do SUS e pode viabilizar a resolutividade dos serviços. Foi relatado na pesquisa que o pacto pode servir de várias maneiras na dinâmica de organização e resolutividade dos serviços, entre elas como suporte para o planejamento das ações pela equipe:
Sendo usado por toda a equipe no planejamento das ações (PE-01).
Ajuda a realizar um planejamento efetivo que possibilita melhorar os indicadores de saúde (PE-05).
Outro aspecto importante foi a menção do Pacto como instrumento de regulação pelos gestores sobre os profissionais de saúde:
Através de uma maior cobrança dos gestores com os profissionais de saúde em relação as áreas pactuadas, e sempre fazer uma análise de saúde e ver o impacto gerado.(PE-02)
O Pacto foi indicado nas entrevistas como orientador das ações no serviço para as reais necessidades, aumentando assim a resolutividade na rede básica de saúde. Acreditamos que os profissionais ao relacionarem o Pacto como uma ferramenta orientadora do processo em saúde começam a perceber a dinâmica da pactuação em saúde conforme a fala a baixo:
Orientando as ações no serviço, de saúde, de forma a destinar maior atenção nas áreas de maior necessidade e dessa maneira aumentar a resolutividade .(PD-01)
Acho que o pacto pode ajudar, desde que todos se mobilizem para atingir as metas, desta maneira poderá haver uma boa resolutividade. (PE-04)
Um aspecto também relevante foi acerca da indicação pelo Pacto sobre quais os indicadores precisam ser melhorados e conseqüentemente repercutir na melhoria do atendimento à população.
- Dificuldades encontradas no alcance das metas pactuadas
O enfrentamento dos problemas de saúde priorizados numa pactuação exige o envolvimento da equipe de saúde em torno do contexto, no entanto esta não pode ocorrer sem o apoio da gestão, seja ele de natureza material, de recursos humanos, estrutura física, transporte, referências e contra-referências. Os relatos indicam as diversas dificuldades:
Estruturais: Espaço físico inadequado e falta de alguns materiais. (PE-05)
Falta de compromisso dos gestores de saúde e o desconhecimento dos mesmos. (PE-01)
Falta de estrutura para procedimentos coletivos, falta de escouudromo, falta de transporte. (P.D.01)
Muitas vezes o acesso é dificultado pala falta de transporte.(PD-02)
Trabalhar em equipe é um dos grandes desafios da Estratégia Saúde da Família, nos relatos foram encontradas dificuldades relacionadas à integração dos profissionais, o que repercute no vínculo, trabalho coletivo e o alcance de uma atenção integral em saúde:
Falta de envolvimento e compromisso de alguns membros da equipe (PE-02)
A visão curativista ainda permeia os pensamentos e a forma de atuação de alguns profissionais de saúde, bem como de alguns que fazem a gestão, repercutindo diretamente na atenção em saúde e no alcance de metas pactuadas:
Profissionais com mentalidade, atitudes, apenas voltadas a ações curativas que dificultam um pouco as ações de prevenção. (PE-05)
E é muito difícil priorizar prevenção quando a necessidade de tratamento (procedimentos coletivos) é gritante. (PD-02)
Segundo Campos (2005) observa-se que, apesar das mudanças ocorridas no SUS a Atenção Básica em Saúde tende na prática, a reproduzir o modelo biomédico dominante, de visão curativista, sendo necessários esforços continuados e sistemáticos para reformular esse tipo de prática e de saber.
A grande demanda de famílias, bem como a cobertura incipiente de equipes no município foi retratada como mais um empecilho para enfrentamento de problemas:
A existência de apenas de um PSF na sede do município, sobrecarregando a única equipe e dificultando o trabalho. (PE-06)
Muito são as dificuldades encontradas para a efetiva consolidação do Pacto, Medina (2002) aponta alguns problemas como: baixa qualificação de profissionais no manejo e utilização de indicadores, dificuldades operacionais na articulação de atividades entre áreas técnicas, insuficiência de metodologias e ferramentas nos níveis municipal, estadual e federal que confiram agilidade ao processo de monitoramento, pouco envolvimento de atores sociais interessados e responsáveis pela condução dos processos políticos que se dão no âmbito da saúde.
Compreendemos que as dificuldades encontradas são problemas de gestão do serviço público. Há uma distância entre os gestores e os trabalhadores, acontecendo dessa forma o afastamento da priorização das reais necessidades para se atingir as metas pactuadas, e as dificuldades encontradas não são resolvidas, principalmente aquelas que não estão sob a governabilidade dos trabalhadores.
Melhorar o atendimento e o alcance dos objetivos, melhorar os indicadores(PE-06)
A partir da Análise do pacto (conhecimento) podemos atuar de forma a melhorar os Indicadores de saúde, diminuindo o número de encaminhamentos a serviços especializados. (PD-02).
Em análise observamos que há nos discursos a referência aos encaminhamentos a serviços especializados que ainda constituem grandes dificuldades na atenção. Monnerat (2002) relata:
Que o sucesso do PSF em qualquer município depende, em grande medida, da capacidade de resolutividade dos serviços de média e alta complexidade tecnológica para dar seguimento ao processo de assistência à saúde. Caso contrário, o risco é de que o PSF se restrinja a uma cesta minimalista, instaurando um cardápio básico no que diz respeito à oferta de serviços de saúde e distanciando-se da perspectiva de imprimir uma nova lógica ao modelo de atenção à saúde no nível local.
Neste sentido, é fundamental não perder de vista a necessidade de elaboração de estratégias de gestão que favoreçam a conexão entre o PSF como porta de entrada do sistema e as outras unidades assistenciais do sistema local de saúde.
- Instrumentos e estratégias eleitos para atingir as metas pactuadas
Na história do SUS e da gestão em saúde sempre procurou organizar estratégias para tentar alcançar melhorias para a saúde da coletividade e no que diz respeito a atingir metas pactuadas tem sido o grande empenho dos serviços de saúde.
Mottin (1999) descreve que a gestão local em saúde necessita incorporar instrumentos que permitam uma abordagem apropriada da realidade, fazendo referência ao planejamento estratégico, que privilegia: o processamento de problemas, o desenho das operações para enfrentá-los, a definição dos objetivos e metas a serem atingidos, a determinação dos recursos necessários e o cronograma de execução, além de um sistema de acompanhamento e avaliação que possibilite reformulações, quando preciso, utilizando a participação e a comunicação intensivas e favorecendo a responsabilidade compartida quanto aos objetivos a serem atingidos.
Na pesquisa obtivemos, inicialmente, referência ao planejamento da equipe baseado nas necessidades da população e nos indicadores dos últimos anos que serviria de base para atingir as metas pactuadas. Encontramos nas entrevistas relatos de estratégias elaboradas a partir de ações em saúde propriamente ditas como:
Aumento da citologia. Melhor acolhimento ao idoso. Busca ativa de gestantes faltosas. (PE - 02)
Desenvolvendo ações na área preventiva e de promoção a saúde e curativa através de estratégias de VD, busca ativa, realização de palestras educativas para grupos de HAS, DIA, Gest, etc. (PE - 03)
Outro aspecto importante que ganhou ênfase nos discursos foi a respeito do trabalho em equipe com os agentes comunitários de saúde, os quais constituem um papel de extrema relevância no processo de vigilância à saúde.
Trabalhamos em conjunto com as ACS; Disponibilizando um maior tempo para o atendimento destas prioridades. (PE-04)
Trabalhar em conjunto: equipe- ACS –comunidade, reuniões mensais para avaliar os indicadores e ver o que pode melhorar. (PE-06)
A atenção na odontologia se desenvolve de uma maneira diferenciada e as estratégias elaboradas para se atingir as metas pactuadas são baseadas nas ações específicas de saúde bucal, como a inserção do cirurgião-dentista que se deu em outro contexto da implantação do PSF, não há ainda a completa interação com a equipe e com as ações integrais à saúde:
Aumentar o número de procedimentos coletivos, realizando aplicação tópica de flúor e escovação supervisionada.Registrar com precisão a 1 consulta odontológica.-Conservar , na medida do possível, os elementos dentários, evitando a mutilação com exodontia.(PD-01)
Matos (2004) discute acerca da prática de saúde bucal que tem se baseado em conteúdos técnicos fortemente arraigados ao ambulatório das faculdades de Odontologia e a abordagem social dos problemas de saúde não é um tema freqüentemente discutido entre estudantes e professores, entendemos que isso repercute diretamente na atuação dos profissionais separada da vigilância á saúde.
CONCLUSÃO
A prática de gestão da saúde no Brasil é baseada numa realidade que se repete em vários cenários no país, em que o financiamento e a organização dos serviços não estão voltados para as reais necessidades de saúde das comunidades. O desenho político não permite que as gestões se configurem como práticas de democratização e contribui também para que o planejamento em saúde seja incipiente. Há o reconhecimento de que os processos de planejamento e gestão do SUS apresentem suas fragilidades e que seria necessária a reorganização desse sistema e formulação de políticas para o real enfrentamento dos problemas de saúde da população.
As necessidades de saúde são dinâmicas e para supri-las torna-se fundamental ter um conhecimento da realidade, conhecer os saberes locais da comunidade, compreender a organização dos serviços e das práticas de saúde existentes.
Os indicadores de saúde fornecem esse diagnóstico e servem de suporte para uma articulação efetiva entre as ações programáticas na gestão e as reais necessidades populacionais, desse modo entendemos que é de grande importância que os profissionais de saúde tenham o conhecimento acerca do Pacto de Indicadores da Atenção Básica, o Pacto pela Vida, para que este sirva de apoio na organização dos serviços e que a gestão local deve modelar, redesenhar as práticas vigentes e fomentar estratégias também dinâmicas para planejar com base na epidemiologia.
No presente estudo percebe-se que há uma necessidade real dos profissionais da rede básica de saúde compreenderem os novos desenhos organizativos da atenção para uma maior eficiência e qualidade dos serviços prestados à população.
Este estudo identificou a compreensão dos atores locais sobre a Pactuação, reorientação da gestão, sobre o planejamento em saúde, das ações e captou a necessidade da inclusão da análise epidemiológica, principalmente no momento em que se tenta implantar no Brasil o processo de Vigilância à Saúde.
A partir da discussão dessa temática compreendemos que o pacto se configura como um instrumento de regulação, tendo o Ministério da Saúde na condição de avaliador no acompanhamento das gestões de saúde e aplicação dos recursos financeiros repassados, mas principalmente seu objetivo é de impulsionar a organização dos serviços de saúde, buscando incentivar o processo de planejamento e organização de ações através da incorporação da avaliação de diferentes dimensões que compõem o objeto da atenção básica.
Os achados do presente estudo abre possibilidades acerca da compreensão sobre a utilização do Pacto pela Vida pelos profissionais de saúde para nortear de uma forma organizada a gestão dos serviços de saúde e assim impactar na melhoria das condições de saúde da população.
Acreditamos também na possibilidade de poder contribuir e estimular os gestores na aproximação com os trabalhadores de saúde fomentando o trabalho coletivo e a verdadeira pactuação na rede básica de saúde.
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Sobre os autores:
1. Leilany Dantas Varela é Enfermeira e aluna do Curso de Especialização em Saúde da Família pela Universidade Regional do Cariri. (leyla_nurse@yahoo.com.br);
2. Evanira Rodrigues Maia é Enfermeira, Mestre em Sociologia, Professora da Universidade Regional do Cariri e Coordenadora do Curso de Especialização em Saúde da Família. (evanira@bol.com.br);
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